重庆华实建筑劳务有限公司 “11·6”一般坍塌死亡事故调查报告接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急局牵头成立了由区住房城乡建委、区公安分局、区总工会、公路物流基地公司等部门和单位派员组成的重庆华实建筑劳务有限公司“一般坍塌死亡事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

　　巴南华府项目室外管网工程位于巴南华府项目B10、B11地块，本工程包含室外污水管网及其检查井安装和室外雨水管网及其检查井安装、管道的开挖及回填（管段长约3000m）；车库顶板以外回填区域的管网基层、垫层处理；消防车道下面的管网保护处理；施工期间的施工交通通道下面的管网保护处理。于2022年7月15日正式开工，计划于2022年12月31日竣工。

　　重庆华实建筑劳务有限公司（以下简称重庆华实公司），为有限责任公司，成立于2007年，法定代表人：邓志力，公司营业执照统一社会信用代码：49X，经营范围：模板作业、抹灰作业、钢筋作业、混凝土作业、砌筑作业和脚手架作业劳务分包等，公司地址：重庆市渝北区双凤桥街道桃源大道247号附239号龙港·红树林2幢1-3。

　　2022年11月6日8时40分，重庆华实公司施工员兼测量员郭某根据巴南华府项目B11地块管网工程现场施工进度情况，安排毛静平操作斗山牌挖掘机（型号：DX220LC-9C）对3#楼地面进行管网开挖作业。11时18分，郭某安排汪元与其一同对开挖后的管网沟复测标高，当郭某站在沟槽边进行测量时，沟槽侧壁土体突然失稳坍塌，郭某坠入管网沟底，面朝下被随后坍塌的土体掩埋。

　　事故发生后，负责立塔尺的汪元立即拨打了“120”电话，并向中建五局第三建设有限公司项目部生产经理李志飞报告，项目部随即组织人员及机具进行救援，11时30分左右，被掩埋的郭某被救出并转移至沟槽外。郭某因伤势过重，经到场“120”医务人员抢救无效死亡。赓即，中建五局第三建设有限公司项目副经理陈松向区住房城乡建委报告了事故情况。

　　2022年11月6日、7日，调查组相关人员对事故进行现场踏勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况，查阅相关资料。

　　事故现场位置为巴南区巴南华府项目B11地块3#楼东侧W21污水井处沟槽底部，该位置左侧壁呈现土体坍塌缺口，右侧壁顶面土体有长约1.5m裂缝，沟底有滑落土体和测量仪器支架，沟槽长20m，深2.8m，底口宽约1.23m，顶口宽约1.36m。 现场土体较松散。事故现场如下图1、图2。

　　事故位置管网沟槽设计图和施工方案要求为放坡开挖，开挖坡度为1：0.67。开挖示意图如下图3。

　　郭某测量站立位置部分沟槽壁坍塌，从未坍塌的沟槽壁可见，土体较松软，部分沟槽壁土体有开裂情况，稳定性较差。开挖管沟底宽约为1.23m、顶宽约为1.36m、挖深约为2.8m，实际开挖坡度仅为1：0.023，实际坡度是设计坡度的3.4％，远远不满足设计图和施工方案设计坡度，致使边坡存在坍塌风险。

　　该沟槽边坡实际坡度远远不满足设计图和施工方案设计坡度，存在坍塌风险，测量人员郭某冒险在沟槽边坡滑坡体上架设仪器测量作业，滑坡体在人的荷载作用下失稳坍塌。

　　综合上述分析：郭某没有按照《巴南华府项目室外管网施工方案》的设计图和施工方案设计坡度组织人员对事发管网槽放坡开挖，致使沟槽壁土体不稳定，且冒险在沟槽边坡滑坡体上架设仪器测量作业，滑坡体在人的荷载作用下失稳坍塌，直接造成事故发生。

　　郭某没有按照《巴南华府项目室外管网施工方案》的设计图和施工方案设计坡度组织人员对事发管网槽放坡开挖，致使沟槽壁土体不稳定，且冒险站在沟槽边坡滑坡体上架设仪器测量作业，滑坡体在人的荷载作用下失稳坍塌，直接造成事故发生。

　　3.没有建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施，及时发现并消除管网沟槽未按设计图和施工方案进行放坡开挖和测量人员冒险作业的事故隐患。

　　4.督促郭某严格执行项目部《巴南华府项目室外管网施工方案》和《巴南华府项目(B11-1/02)(1#商业2#商业、1#楼至13#楼、车库)测量员安全操作规程》不力。

　　5.主要负责人没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和管网沟槽开挖、回填操作规程；没有组织制定本单位2022年度安全生产教育和培训计划；没有组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。

　　通过本次事故直接原因和管理原因，结合现场勘验，综合分析，调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

　　郭某，重庆华实公司施工员兼测量员，没有按照《巴南华府项目室外管网施工方案》的设计图和施工方案设计坡度组织人员对事发管网槽放坡开挖，致使沟槽壁土体不稳定，且冒险在沟槽边坡滑坡体上架设仪器测量作业，滑坡体在人的荷载作用下失稳坍塌，直接造成事故发生。其行为违反了《巴南华府项目(B11-1/02)(1#商业2#商业、1#楼至13#楼、车库)测量员安全操作规程》第九条关于“进入作业场地，确认安全可靠后，方可架设仪器进行工作”和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，鉴于人已死亡，建议免予处理。

　　邓志力，重庆华实公司法定代表人，没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和管网沟槽开挖、回填操作规程；没有组织制定本单位2022年度安全生产教育和培训计划；没有组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项和第六项的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应急局给予其上一年年收入40%计人民币8.4万元罚款的行政处罚，同时建议由区住房城乡建委相关负责人对邓志力进行约谈，并责成其在全区建筑安全生产大会上作反思性发言。

　　重庆华实公司。作为生产经营单位，没有明确郭某工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容；没有设置安全管理机构，也没有配备专职安全生产管理人员；没有建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施，及时发现并消除管网沟槽未按设计图和施工方案进行放坡开挖和测量人员冒险作业的事故隐患；督促郭某严格执行项目部《巴南华府项目室外管网施工方案》和《巴南华府项目(B11-1/02)(1#商业2#商业AG真人官网、1#楼至13#楼、车库)测量员安全操作规程》不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第二十四条第一款，第四十一条第一款、第二款和第四十四条第一款的规定，对本次事故负有责任。鉴于事故发生后，重庆华实公司积极主动处置善后工作并主动配合调查组调查工作，具有从轻处罚情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条第三项的规定，建议区应急局给予其人民币40万元罚款的行政处罚，并在媒体上予以公开曝光，录入信用体系。

　　（一）重庆鼎华隆房地产开发有限公司及相关人员。其严格遵守《重庆市建设工程安全生产管理办法》（重庆市人民政府第289号令）的规定，按照工程建设程序，取得了建设工程施工许可证，没有压缩合同约定工期，履行了建设单位的安全管理职责，对此次事故不负有责任，建议不予处理。

　　（二）重庆大连泛华建设咨询管理有限公司及相关人员。经调查，制定了监理规划，监理专篇，监理实施细则及部分项目工程的监理内容，审核了安全专项施工方案，落实了相关监理责任制和分工，审查了施工单位安全生产许可证、资质、项目负责人和专职安全生产管理人员情况，审查了施工单位建立安全生产管理机构、建立和落实安全生产规章制度，安全费用提取、使用，安全技术措施和交底，审查了应急救援预案的制定和落实情况，审查了施工单位开展安全生产教育培训情况。履行了监理单位的安全管理职责，对本次事故不负有责任，建议不予处理。

　　（三）中建五局第三建设有限公司及相关人员。经调查，落实了企业安全生产的主体责任，建立健全了安全生产责任制，组织制定各项安全生产规章制度和安全技术操作规程；设置了安全生产管理机构，配备了专职的安全生产管理人员；组织制定并实施了年度安全生产教育和培训计划，安全施工措施费用按计划投入，定期开展施工现场安全检查和隐患排查。履行了总包单位的安全管理职责，对本次事故不负有责任，建议不予处理。

　　(四）区住房城乡建委及相关人员。经调查，一是对巴南华府项目制定并执行了重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作计划，每季度均对该项目开展安全检查。二是高度重视安全生产工作,主要领导靠前担当、深入推动，多次召开专题会议听取工作开展情况，有效推动工作开展，2022年1月至11月，区住房城乡建委主任召开会议12次，调度或现场检查、调研安全工作20次，分管领导召开安全生产专题会议30次，带队检查、调研31次，质量安全科召开全区、片区范围或重点建筑工地安全工作会14次。三是制定了《2022年安全生产监督检查计划》，并按计划对全区房屋和市政基础设施工程全覆盖检查3次，发现并督促隐患整改1250条，立案查处58起，累计罚款166.52万元，约谈企业40余家。在本次事故中，暂未发现作为行业监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

　　（五）公路物流基地公司及相关人员。经调查，一是制发《关于进一步贯彻落实党政领导干部安全生产责任制实施细则的通知》，明确领导干部监管职责，公司主要负责人2022年1月至11月部署安全工作59次，带队检查53次。二是严格执行安全例会制度，每季度至少召开一次安全生产会议，对安全生产工作进行安排部署。三是制定并执行了《2022年度安全生产监督检查计划》，累计检查单位238家（次），发现并整改安全隐患584项，其中2022年4月聘请安全专家对巴南华府项目开展监督检查1次，发现5项安全隐患，并督促全部整改完毕。在本次事故中，暂未发现作为属地监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

　　为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次重庆华实公司事故特点，建议如下：

　　重庆华实公司。在今后施工中，一是要建立本单位的全员安全生产责任制；二是设置安全管理机构或者配备专职安全生产管理人员；三是建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；四是教育和督促从业人员严格执行项目部的各项规章制度和行业安全技术规范，禁止违规、冒险作业。